就诊单
请认真填写就诊单的以下内容一请详细填写
姓名 性别 年龄 职业 婚否 身高 体重 日期
二身体健康情况、主要症状及发病、治疗经过(包括曾诊断病名及用药):
三育龄妇女胎、产、育情况:
四身体重点部位主要表现
胸 (胀、满、闷、痛。填上左或右侧)
胁 (胀、痛。 填上左或右侧)
腹 (软、硬、做响、痛、胀、泄泻、小腹感受、具体位置)
乳房(发育情况、胀、痛、肿块、溢乳。乳头、乳晕、哺乳情况。肿块部位、颜色。填上左或右侧)
心 (烦、悸、慌、痛、心跳感觉)
肺 (咳、喘、气短、胀满，痰)
胃 (胀、痛、满、吐酸、恶心、呕吐、呃逆、叹气、发凉、发热)
头 (痛、晕、胀、昏、沉)
腰 (痛、酸、重、胀、坠、凉、热。具体位置、会阴部坠胀)
腿 (痛、酸、重、麻木、肿、胀。位在前、后、左、右、内、外)
五 重点填写的症状
饮、食：多、少、喜、厌、好、恶、
睡眠：时间长短、失眠、嗜睡、多梦、易醒、醒而难以入睡。
大便：干、稀、粘、不爽、颜色、次数。
小便： 尿次、尿量、尿味、尿频、尿急、尿痛、尿分叉、尿滴沥、尿不尽、
月经： 周期、经期、量、色、质、血块、痛经、崩漏、倒经
白带： 量、颜色、异味
外阴： 男： 长短、粗细、包皮、尿道口、龟头、疼痛、溃疡、浓液、疣
女： 痒、红肿、包块、坠胀、尿道口、妇查结果
房事： 男：有、无、次数、手淫、阳痿、射精、遗精、阳亢、安全套
女：有、无、次数、干涩、润滑、疼痛、避孕、高潮
舌象： 胖、瘦、嫩、老、滑、干、舌色、白苔、黄苔、腻苔、裂纹、舌下静脉
脉象： 次数/分、有力、无力、停顿、时快时慢、轻按、重按
就诊单
一、姓名 ：阿风 性别： 男 年龄：28 职业 ：公务员 婚否 ：否 身高：171体重：55 日期：2005/2/26二身体健康情况、主要症状及发病、治疗经过(包括曾诊断病名及用药):有胃溃疡历史，鼻窦炎，做过包皮环切手术和鼻炎手术。
三 身体重点部位主要表现
胸 有时会闷
腹 有时做响、痛、胀、泄泻 肺 有时咳、喘、气短、 胃 (胀、痛、满、吐酸、恶心、呕吐、呃逆、叹气、发凉、)
头 (痛、晕、、昏、沉)
腰 (痛、酸、坠、凉、)
腿 (痛、酸、重、麻木。 四肢到了冷天就冰冷，身体喂寒
五 重点填写的症状
饮、食：少 睡眠：时间长、失眠、嗜睡、多梦、易醒、醒而难以入睡。
大便：不爽。小便： 尿次多，尿频、尿有时痛、尿滴沥、尿不尽、
外阴： 男：包皮手术之后（现在一年了）在手术旁有一个小凸起大概绿豆大小在皮下，不能吸收，拨起是有胀痛感，捏它有痛感，龟头沟部位有紫红色象是淤血，系带地方有尤状小东西，不长也不消。
房事： 男：没有结婚，无、手淫多，有过性经历，但是每次都是不能进入就射了。拨起正常。 舌象：有点苦，其他正常。
脉象：正常
为了三千积分！
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