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祖师秦伯未秦老的证治经验与学术观点

潘才豪搜集
祖师秦伯未秦老(1901～1970年),原名之济,号谦斋,上海市人。我国著名的中医学家、中医教育家。出生于中医世家,自幼诵读医书。1919年入上海中医专门学校,在名医丁甘仁门下攻读中医,1923年毕业后,先悬壶沪上,后曾在中国医学院和新中国医学院执教,精研内、难、仲景学说,致力于医教研工作。1955年调北京,历任中央卫生部中医顾问、北京中医学院院务委员会委员、中华医学会副会长、国家科委中药组组长、全国政协委员等职。
秦老一生勤奋好学,学识渊博,经验丰富,尤其擅长内科杂病。对时令病、老年病,临床上强调抓主症以明病机,再立法遣方用药,理法方药贯通,辨证精细,治法多变,处方稳重,用药轻巧,疗效卓著,在国内外享有盛誉。
秦老从早年著《内经类证》，编《清代名医医案精华》，到晚年集理论与临床之大成的《谦斋医学讲稿》一书的出版，共著书六十余部，计千万余字，真可谓邃精岐黄、著作等身。秦氏还广列门墙，遍栽桃李，不遗余力地培养中医人才，尤其在中医教学、中医函授教学和普及中医知识方面，做了大量的工作，是我国最早开办中医函授教育的创始人之一，在继承与发扬中医科学、发展中医事业、培养中医人才方面，均作出了重要的贡献。
一、秦老长于剖析主次见症。临证善于抓取主症，搜罗兼症，以主证为线索，以兼症作佐证和鉴别，全面综合，条分缕析，以逮其时其病之症结，如对冠心病心绞痛一病的辨证，即抓住阵发性短暂性心前区掣痛或胸宇痞闷、窒塞这一主症，归其病位在心，病机“主要是气血不利，不通则痛”，同时根据其病多兼心慌心悸、自汗盗汗、疲乏无力、睡眠不佳、面色不华、痛剧面色苍白、舌质或淡或尖部嫩红起刺、脉象或细或大或弱或紧或迟或数或结或促等见症，进而责其病机为心血不足，心阳衰弱；又如对于因晚发性神经梅毒侵害脊髓后根及后柱所致脊髓痨一病之辨证，也是抓住共济失调、感觉障碍、神经根痛之类之主症，据其发生部位多属肝、肾两经循行范围，于是归其病位在肝肾，病机主要为“肝肾精血亏损，筋骨失其濡养”，并据主症中所见动摇不定这一表现而进一步责其病机为兼有命火不足，滋生虚风，又据其时所兼全身乏力、脊背沉重、形寒肢冷、两便失调等见症，乃补充病机为命火亏衰，督脉阳虚，卫外不固，气化不及，同时还据其多兼头晕、眼花、遗精、阳萎等一派肝肾虚象，从而综合其病机为“肝肾虚寒，并与命门和督脉有密切关系”，相类于中医“风痱”之证。也正因为秦氏临证善析病机，故其立法处方无不紧扣病证。
二、秦老擅于兼治标本。标本含有多义，这里的本乃指病因、病位，标指症状。尽管前人都强调审因论治，然秦老从《内经》所出“寒者热之，热者寒之”，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”，“散者收之，惊者平之，急者缓之”等治法实依序针对病因、病位、症状而设，又考虑到“病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移”，所以提出临证处方应适当地照顾症状，并将临证处方的组成概括为（病因＋病位）＋症状这一公式，如治疗风寒袭肺、宣化失职所致咳嗽之证，由上述公式即可引出治法为（疏散风寒＋宣肺）＋化痰止咳，选用杏苏散加减，而分解杏苏散的药物组成也恰好符合上述治法，即（紫苏、前胡＋杏仁、桔梗＋枳壳＋甘草）＋半夏、陈皮、茯苓，可见处方在“针对病因、病位、症状三方面用药，应该互相呼应”，而引用成方也当根据这三方面灵活加减之，唯这里“所说照顾症状，是从根本上考虑，标本结合，不同于一般的对症疗法”。很明显，如此处方用药，既可迅速缓解症状，又可同时去除病根，这在临床上颇具现实意义。
三、秦老精于活用成方。成方是前人经实践有效后而遗留下来的经验方，其中又可分成通治方和主治方，专治一病者为主治方，兼治数病者为通治方，秦老认为即使运用通治方，也应分析主治、主药，并在认清所治病证的主因、主脏、主证之后，再根据具体病情加减之，即“将原因疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方”，“只有掌握这些常规，才能出入变化，得其环中，超乎象外”。至于选用专治方，秦老认为关键不在于主症相同，而在于病因和病位相符，只有这样，才具有加减变化之基础，他正是基此而成功地运用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，用桂枝加黄芪、当归治疗体弱感冒及其所致痛痹之证，并用阳和汤取代小青龙汤治疗风寒引起的顽固性痰饮咳喘之证，这就“充分说明了所谓成方的灵活运用，不仅在于加减方面，主要是在理论指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛”。
四、秦老善于组遣对药。秦老认为处方上经常并用当归和白芍、苍术和厚朴、半夏和陈皮等，这都“是前人经验的积累，有根据，有理论，不是随便凑合的”，“值得我重视”。具体地说，一般分为如下三种类型：一为借两种性质相反或气味、功效不同的药物结合，如气与血、寒与热、补与泻、散与收、升与降、辛与苦等，在相反相成中，改变其本来的功效或取得另一种新的效果，诸如桂枝与白芍、金铃子与延胡索、黄连与吴萸、黄柏与苍术、黄芪与防风、红枣与生姜、干姜与五味子、桔梗与枳壳、半夏与黄连等并用，即属此类型；二为以两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如苍术与厚朴、豆豉与葱白、黄芪与防己、人参与附子等并用，则属此类型；三为以性质与功效类似的两种药物同用，藉以加强药效或兼顾有关脏腑，如党参与黄芪、龙骨与牡蛎、青皮与陈皮、苏梗与藿梗等并用，又属此类型。有鉴于这种对药配伍巧妙，能加强药效，扩大治疗范围，故为秦老所喜用并力荐之。
一、秦老强调研习《内经》的重要性。一生十分重视研究《内经》，仅从这方面即撰写专著五种，他曾反复强调“研究祖国医学，先要学习《内经》，然后可以顺流而下地贯彻到其他医学，不如此，便象失去了钥匙，无法打开中医宝库的大门”。 秦老研究《内经》特别注意运用以下两种方法：一是高度综合归纳，如《内经类证》即将有关条文分归44种病类、310种病候进行整理而《谦斋医学讲稿•水肿病的基本治法及其运用》又通过归纳散见于《至真要大论》、《阴阳别论》、《脉要精微论》、《评热病论》、《水热穴论》、《气厥论》、《平人气象论》、《汤液醪醴论》、《五癃津液别篇》、《邪气藏府病形篇》等与水肿病有关条文，为之总结出了“主要病因由于湿，也能由外邪和内伤引起”，“发病机制与脾、肺、肾、三焦、膀胱、肠胃等功能障碍有密切关系，因而治疗方法有发汗、燥湿、利尿、逐水、理气、宣肺、健中、温肾等”，进而结合自己的临床经验而提出了发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气六个基本治法。二是深入剖析发微，如对《素问•通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的注释，即从病因、现象、体征等方面加以剖析，并引《伤寒论》有关条文予以证明，使虚、实之概念昭然如揭，那就是“从因素来说，风寒暑湿燥火等外邪侵入的多是实证，气血精神津液等内脏损伤的多是虚证；从现象来说，急性进行性机能兴奋的多是实证，慢性退行性机能衰减的多是虚证，故经络障碍，脏腑壅实，气分郁结，瘀血停留，脉象弦大紧急等多属于实，面色惨白，形体疲劳，精神萎靡，呼吸低微，脉象细小软弱等多属于虚。由于虚实是表示邪气与精气，也就是表示病与人两方面，所以邪气只有实而无所     二、秦老重视运用脏腑辨证用药的诊治手段。秦老认为：“无论是外感和内伤，外因和内因，都是通过脏腑后发生变化”，即“所有病症，包括病因、病机在内，都是脏腑生理、病理变化的反映”，而“药物的功效也是通过脏腑后才起作用”的，可以说“临床上辨证施治归根到底都是从脏腑出发”，所以验证“必须重视脏腑发病及其用药法则”。关于脏腑发病和用药法则，秦老作了深入研究。在脏腑发病方面，如《内经》所云“五脏所主，五脏开窍，五脏化液，五脏所恶，五脏变动，五脏所病等，明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系”；在用药法则方面，如“《本草纲目》序例里叙述了《五脏五味补泻》和《脏腑虚实标本用药式》，《本草分经审治》以脏腑为纲，更具体地指出了药物对脏腑病变的使用”。基此，秦老归纳了判断具体病证脏腑病位的四种线索，即“一关于本脏的体用性质，包括本身的变化，如肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条达舒畅，及肝用太强，气盛化火，血虚生热生风等；二关于本脏与形体各组织器官的联系，包括经络循行部位，如肝主筋，开窍于目，爪为筋之余，及肝脉循胁肋、少腹，络前阴，冲脉隶属于肝胃等；三关于本脏同其他脏腑的关系，包括奇恒之腑在内，如肝与胆为表里，与心、肾相生，与肺脾肾的生克顺逆.
    三、秦老倡导建立寒温统一的外感病学。秦老通过深入地比较分析伤寒与温病学说后认为,后者乃是前者的发展,两者虽具多种差异性,但又具颇多共同性,可以说同中有异,异中有同,因此没有必要将两者对立起来,而应当在尊重两种学说的前提下将两者统一起来,以建立“完整的中医外感病学或叫传染病学”,从而使之“在临床应用上大大地提高一步”。具体地说,这两种病的差异乃在于:病因有寒温之异,病机有伤阳、耗阴之别,辨证有六经表里与三焦上下之差,治疗先有温与凉而后有回阳与救阴之不同;然其共同点又在于:均受之于外邪而初起皆现表证且都治用解表之法,而表邪不解又均传里化热并皆治用清热和通便之法。此外,这两种病还在更多方面存有交叉,一在病机上,“伤寒同样有伤阴,温病同样有伤阳”;二在辨证上,伤寒六经也分上下,温病三焦也分表里,均离不开经络,更何况太阳证即为上焦病,阳明、少阳、太阴证即为中焦病,少阴、厥阴证即为下焦病,内脏的关系也是一致的,实不过一纵一横而己;三在处方用药上,伤寒表证虽以辛温解表为主,但也出有法从辛凉的麻杏石甘汤,可与温病所出辛凉之剂桑菊饮、银翘散并存,在通便方面以伤寒出有攻下之承气汤和润下之脾约麻仁丸,温病既用承气汤,又复出养阴润下之增液汤,并常合两方为增液承气汤而用之,还据情灵活加减使用诸如复脉汤等伤寒方……。由此可见,温病实为羽翼伤寒,应消除其分歧而力加统一之。这也有助于说明,秦氏研究外感病之证治,实熔古今之说于一炉,并力排经方、时方之分歧,只不过未涉寒温统一的具体方面而已。
四、秦老主张以中医理法治疗西医诊断的疾病。鉴于中、西医是两个不同的理论体系,目前还没有汇通,所以秦老认为临床遇到业经西医确诊的疾病时,切不可生搬硬套,既要防止似是而非地仅据西医病名盲目施治,如遇炎症即用金银花、连翘清热,遇癌肿即用攻毒、解毒之治法,又要避免因西医诊断所引出的缺少治法或预后不良之类看法而束缚手足,甚或失去治疗的信心和勇气,相反地其时都应当搜集所存在的客观临床表现,特别要注意搜集从西医角度看来无足轻重的某些症状,然后再运用中医理论进行细致地辨证,必须根据中医诊断和治疗方针予以处方用药。然而,既已经过了西医确诊,就应当确切的理解西医以及某些术语的含义,只有正确地参考西医诊断和进一步参考西医文献,才能对中医治疗西医诊断的疾病有好处。此外,还需注意的是,“临床上不可能急切地把西医诊断的某一疾病用中医来全部解决,凡是在某一阶段或某一环节,真能运用中医理法取得确实疗效”,“都要做好记录,等到积累更多的病例,便能说明全面问题”,届时中医学术之汇通自会水到渠成,“不应当以完全解决为标准,使点滴的成果遭受散失,结果一无所获”。

顶一个
秦老的学术思想实在深厚
看来还得努力
秦老的关于五脏阴阳气血精津辨证也极为精彩