中医药出版社 2008-8-12 15:39
《祝味菊医学五书评按》精选之 极期篇第六（一）
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苏生曰：伤寒进行期中，热度列级上升，头痛、烦躁、口渴、溺赤。至于极期，壮热昏迷，谵妄无度，舌形龟裂，脉如釜沸，是亢温也，是热盛也。亢热何由而成耶？
师曰：伤寒为有机之邪，侵袭肠道，分泌毒素，刺激体温而为病也。当其邪气未盛，立足未稳，苟能祛其诱因，锄其附丽，及其未阵而战之，弭患于潜伏，溃邪于前驱，则不待进行而邪势孤矣。有机之邪，自内蒸发，固非一汗可愈。刺激之因不去，体温愈激愈高。高温非生理所能堪，清灵之府，难禁烈焰燔灼。发热原为抗邪而起，骄师无制，每多自陷于瞀乱。是故生温亢盛，放温亦同时激增，放散之温，相当于激生之温，此体工有调节作用，所以消散太过之亢温，而维持需要之抗温也。
惟是体温调节作用，每因初期失表，诱因不解（汗垢壅塞，六气困束），而致放温障碍者；有因凉表太过，肌腠不宣，而致放温失畅者；亦有大汗伤津，过下伤气，致使放温无力者。放温之不足，即无以调节其高热。生之不已，放之不及，势必造成亢温。于是神经为之混乱，心脏为之衰弱，抗毒素为之消失，赤血球为之崩坏，利病害正，故伤寒之邪，得以鸱张蔓延，进入极期。此皆因早期失治，或治之不得其当也，医者宜有以调之矣。
夫伤寒进行期者，正邪交搏，胜负未分，相持之局也。彼庙算多者，指挥若定，发必有中，用必有当，无实实无虚虚，不必延至极期也。病而不幸至于极期，大邪嚣张，气焰逼人，苟师败而不馁，犹可背城借一，多难兴邦，哀师必胜也。倘或主帅慌乱，军无斗心，纵使仓廪充实，野有俊贤，其溃败可决也。吾人中枢神经为指挥抗乱之枢纽、庙算之所在，所以驱使抗力，以沉着应战也。因邪激而生温愈多，则放温机能亦因之愈旺，汗腺所不及放散者，喘息迫促以收代偿之功，所以增加温热之放散也。伤寒当表失表，或表之不得其当，放温机能不能调节亢热，则司温中枢受激而致变态，恒多片面激进。高温持续不降，此伤寒极期每每陷于稽留热也。
苏生曰：伤寒初期，祛六淫（包括风寒燥湿一切足以障碍放温、刺激生温者）以宣发腠理，所谓开鬼门也；化内滞（包括痰涎、湿浊、凝瘀、食滞一切废料秽腐足以容邪之资者）以清涤肠胃，所谓去陈莝也；节食静卧，但饮流汁，所谓坚壁清野也；协助放温，抑制高热，所谓“亢则害，承乃制”也。宣表为开达伏邪之基，化滞为肃清内奸之谋。慎用清凉，恐自馁其气也；戒之频下，恐刺激其肠也。苟体力而强，未经失治，以自力抗战，热壮则自然喘汗，体温之调节未尝失职也，此自有其可愈之道。苟体弱而邪重，又复失治，调节机能未能适得其平，则有赖于医工之调治，是借重药力以抗邪也。病而至于极期，邪势鸱张，譬犹近畿告急，国家危急之秋，存亡之所系也。壮热神昏，谵妄无度，舌形龟裂，脉如釜沸，是亢温也，是热盛也。初期用清，恐抑低其抗力也。今抗邪至于亢矣，亢且至于害矣，其可以清矣。热亢则物质消耗，资源涸竭，急下存阴，其可以攻矣。小子亦曾以清下而收效矣。有是证，当用是法，未知吾师以为然否？
师曰：以高热而用清，以排滞而用下，似是而非也。伤寒极期，抗力岂皆有余哉？子知其一，而不知其二也。夫伤寒至于极期，病势严重极矣，好转恶转，所以决胜败于旦夕也。当斯时也，正邪各为其生存而作殊死之战。壮热无汗，或汗出不畅，是生温多而放温障碍也，麻桂所必用，清表则汗愈少而热愈壮矣。神昏有由于中枢疲劳太甚，抗力之不振，宜有以振奋之，附片所必用，清而下之，抑低其抗力，愈虚其虚矣。谵妄无度，神经虚性兴奋也，宜镇静之，龙磁所必用，无可清下也。血液上冲于脑，神经紧张，血逆有升无降，则镇静中佐以苦降，如酒连之属。清上太过，则郁血不得下行；清中太过，则败气伤中，自戕胃运；下之太激，则刺激溃腐之肠，而有洞穿之虑。夫气为血帅，气升则血升。伤寒始终有汗，长令濡湿，所以导令气机向外也。血行循环，盈此者绌彼。血流趋势向表，则上无血逆之患，脑部何致充血？下少壅郁之瘀，肠部何致洞穿？医之工者，知病之所趋，先安未受邪之地，防患未然也。彼舌如龟裂，每多津不上升，脉如釜沸，显见心劳力绌，将温壮之不遑，岂可以亢温为热象，而用清下哉？是伤寒极期，壮热神昏，谵语无度，舌形龟裂，脉如釜沸，不定热盛也。其邪气已却，抗力太过者，虽有可清可下之证，而无必清必下之理。吾子情感偏重于证候，而忽略于病理，是以其治有应有不应，咎在于不知其所以然也。
[b] 评按：此段论述极期的症状及其所由来，阐述麻、桂、附片、龙、磁、酒连等运用的理由。强调用药的关键不在于症状，也不在于证候，而在于症状产生的原因。[/b]
苏生曰：微乎哉！此至真要大论也。先贤亦曾有阐明之者矣。《经》曰：“体若燔炭，汗出而散。”设壮热无汗，宜于发散也。神昏气怯，声低息短，舒氏亦曾主用温矣。实则谵语，虚则郑声，古人亦有辨之者矣。脉数无力为虚，从知苔燥舌裂为格阳。昔人以经验为依归，从症候之异同，而别其虚实，知其然不知其所以然，如人入暗，凭虚扪物，各赖其私人之直觉，即有所喻，不能使人共喻，可以意会，而不可以言宣，故有差之毫厘，失之千里之戒。今我师专以阐发真理是尚，己之所喻，能令人共喻，如人有目，见种种色，如饮上池水，洞见症结者，夫子有焉。夫伤寒之发热，动机在抗邪，合符病理所需要者，宜始终维持之。吾师发明亢温与抗温之理，以为伤寒宜汗，所以调节放温机能也，潺潺勿令止，濈濈勿令辍，使病机趋势向表，以减轻肠道之壅肿，在有利之炎肿情形下，保持器官之健全，勿令组织坏死，而为菌毒所乘，洵钩玄之论也。此小子所得慧眼，未之前闻也。
夫血流之趋势，此盈则彼绌，故病机向表，则上部得以保持其清虚，首府不受冲激，得从容指挥其抗战。神经不为充血所窘，何来谵妄瞀乱之变？此《孙子兵法》所谓“怒而挠之，利而诱之”，西医所谓诱导之法也。吾曾见就浴于热汤者，突然晕倒，面色白，冷汗淋漓。侍者习见，不以为怪，取热巾覆额，须臾而苏。盖浸浴过久，热汤刺激肌肤，表皮充血，而脑部贫血，神经失其涵濡，故卒倒也，西医所谓急性脑贫血也。小子根据往复诱导之义，曾引用大小续命汤，施治急性脑充血，应手而愈。此无他，诱导血液向表，则上壅顿解也。独于伤寒，斤斤以清下为事，不知利导之法，微吾师阐之，将终其身而不知变也。然小子不敏，犹有余惑焉。师所言持续发汗，无非为消散亢温计耳，使血液趋势向表，不外减轻在内之压迫而已。若病者发热而不亢，自汗而有节，则汗法无所施，麻桂无用武之地矣。将听其自愈乎？抑将反乎自然，以吹毛求疵乎？此惑之一也。
西医对于高热稽留时酌用匹拉密洞、盐酸奎宁、安士必灵等退热剂以透其汗，每日用多次，每次用少量，使病者在长期经过中减少高热之痛苦，此亦限制亢温之义也。然而其效平凡者，其故安在？此惑之二也。中医有张聋者，以治伤寒名于时者也。审察其处方，一味豆豉相始终，无汗用淡，有汗用炒。闻其议论，亦谓伤寒宜令持续畅汗。虽张氏不能以科学解释其原理，经验之所在，固未可一笔抹煞也。夫伤寒热性传染病也，江南之人，体质薄弱，腠理不固，与其大量使用麻桂有化热助火之嫌，曷若用小剂豆豉，比较轻灵松透多矣，而不为吾师所取，此惑之三也。汗资生于液，液者，吾人营养之液体也。伤寒病期遥远，非可短期速愈也。持续出汗，濈濈不休，人身津液，原非取之无穷，用之不尽也。涓涓不息，可竭江河。古人有久汗亡液、大汗亡阳之戒，盖液竭则风动，亡阳即虚脱。西医治伤寒，注重灌输营养，葡萄糖、维他命，皆补充消耗之药饵也。放散亢温，在病固为有利，在正未尝无害。法良而有流弊者，特恐不足以传，此惑之四也。
汗为心液。夺血者无汗，夺汗者无血。持续出汗，血中水分蒸发太多，血浆浓缩，营卫以筹码不足，心脏不得不加紧工作，以资挹注。然物质不敷支配，牵萝补茅屋，捉襟露肘，终难自掩其窘。盖肌表少血，则汗腺萎缩；经络少血，则痉挛瘛疭；脑部少血，则丧失神志；心脏少血，则脉搏见代。西医曰：汗多能使心脏衰弱，血少每令循环障碍。是故治伤寒者，强心之外，见其浆液不足，每每以盐水补充，强心所以振奋心力，盐水所以补充心液。此西医治法，自有其高超之处。吾师用强心发汗，而不再增液，其智者一失欤？此惑之五也。愿吾师垂教焉。
[b] 评按：陈先生这五问问得精彩，下面看祝先生的回答是否同样精彩。[/b]
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