中医药出版社 2008-8-12 16:08
《祝味菊医学五书评按》精选之 极期篇第六（三）
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苏生曰：如师言不渴之故，不当以夹湿夹瘀、在经在腑为言，当视体工是否需要水分而定，更当注意其渴觉官能之健全否。知其要者，一言而终。湿热、痰瘀、经腑、气血，皆寻枝摘叶之见也。信然，口渴为体工需要水分之呼号。体工因抗邪而提高温度，同时必激增放温以平衡其亢势，此体温调节机能之健全也。体温之放散工作，皮肤占百分之八十。汗液排泄之量，如超过水准时，体工因需要而知渴，此首府感觉官能之健全也。大脑神经对于渴感作用不起反应时，则渴感消失。是以亡阳家汗出不止，肌表放温愈多，体中温度愈低，故狂汗而不渴。此提纲挈领之论。然则治疗何如？
师曰：汗出于液，津生于气。胃肠为运化水液之枢纽，神经为调节渴感之橐龠。汗多而蕴蓄有余者不渴，气旺而运化健全者能饮。神经舒畅，自然调节有度，热高则放温亢进，少水则口渴引饮，此生理之自然也，又何取乎葡、维之营养？治病必求其本，亡液亡阳，非补充营养所能了事，当溯其源而治之。夫亡液者，营养之液体消失也。其因有三：汗多亡其表液，溲多竭其内液，亢热燃烧消费其脏腑组织之液，此水液之亏耗过多以致亡液者，一也；胃肠官能障碍，秽湿郁积，口干不欲饮，饮下不能消，胃不为之化，脾不为之运，肾阳不为之上蒸，此官能障碍，水液生产不足以致亡液者，二也；医者不知补充其消耗，促进其生产，而犹加甚其消耗（时医好用渗利，一方分散其汗液之资源，一方暗令其真阴之下泄），抑低其生产，恣用寒凉，遂令神经疲劳，阳用衰微，此因药误而致亡液者，三也。亡阳者，体温散失，生机欲绝也。其因亦有三：散温过量，汗出无节，此耗散太多而致亡阳者，一也。体力困疲，营养不良，饮食不进，生温不足，此因生温官能之薄弱以致亡阳者，二也。医者不知葆守真阳，辛凉解表，遂令汗腺弛缓，腠理松疏；苦寒消导，败脾伤中，遂令绝谷辟饮，釜铛空冷；咸寒攻荡，破气伐肾，遂令门户不守，根本动摇。此因药误而致亡阳者，三也。
大汗亡阳、久汗亡液者，医者未能善为调治之过也。吾治伤寒，调整卫阳，务使汗出有序，健运胃阳，长令营养不断，故鲜有因汗出而致亡阳亡液之变者。
苏生曰：西医灌输葡萄糖，所以增加营养液也。液足者当不渴，然针服葡萄糖后，恒感口舌反燥者何也？
师曰：湿病涎腺障碍，甘能助湿，即能助壅。血液浓缩，亟须水分稀释润泽；老废代谢产物，亟须水分化合分解。医者不投其所需，而一味灌输糖质，犹熯燥枯渴之人，而与之干粮也。苟其人而确为缺少糖分，需求相应，自可相安；非然者，徒增心脏之困顿而已。大凡物质供给，以平为度，初非多多益善者。譬如水分，人身所不可缺少者也，然过分增多，仍然有害无益。何以故？人体水分，超过生活所需要时，体工即须将此过剩之水分排出体外，借以维持其平衡，于是心脏疲于操纵，肾脏疲于分泌，其害岂浅鲜哉！人身为生命而需要营养，因消耗而需要补充，皆为常理。然补充消耗而达到饱和点时，或所补充之物质并非其人所需要时，当停止其补充。须知一切营养，当谋供求相等。伤寒之需要糖分，有其限度，亦有未必需要者，不可滥施者也。子不闻世有维他命过剩而致中毒者乎？
苏生曰：亡阳亡液之义，小子既知之矣，而汗血相应之理、强心增液之辩，犹未能明了。此惑之五也，愿夫子教之。
师曰：汗血同源，渗出于体外者为汗，蕴蓄于体内者为血。汗之与血，名异而源同。
苏生曰：小子以为汗血不同类。夫汗为废料，是以闭汗者，郁而为莝，留酸（汗酸）者注而为痛。血为养液，灌溉于五脏，洒陈乎百骸，是乃生命之源泉，岂汗液所可同日而语哉！
师曰：汗血同源，不可以品质之良恶而强为之分类也。血液诚然具有营养价值，然严格言之，血液中岂无代谢产物、秽毒废料乎？汗者，血中之老废成分也，严格言之，汗液中岂无蕴有生气之良好水分乎？彼自汗、盗汗，岂尽为汗酸秽浊哉？汗称汗液，血称血液，同是液也，故曰同类。血液中之老废成分，因郁蒸而渗越于外者，谓之排害之汗（排害之汗其味咸）；若出之不以其道，强迫血中液体妄泻者，谓之害正之汗（害正之汗其味淡）。人所不欲，而强为之，谓之夺。夺者，夺其志也。血液中之养液，因妄汗而被夺，则影响其血之质量，故曰“夺汗者无血”。无血者，血中养液及水分减少也，血球及色素，固未尝被夺，质浓量少，非真无血也。反之，血液被夺（吐血、衄血、崩漏、创伤等外出血，及一切目视不及之内出血），则血之水分养液，以及血球、色素，一同排泄，质量俱少。伤其血之来源，自难鼓舞作汗，故曰“夺血者无汗”。无汗者，肌表贫血，汗腺萎缩，难于大量蒸发，非真无汗也。此汗血相应之理也。伤寒患者，医与持续出汗，所以调节亢温、排除毒素也。苟能及时补充其消耗之水分，促进其生产之机能，血浆之来源不绝，何有血液浓缩之患？其所以致血液浓缩者，皆失汗（亢热内耗其水分）、妄汗（消耗其水分太多）之过也。
苏生曰：人身以阴阳为体用。体亏则作用不彰，神灭则顽体无灵。凡是器官皆各有其机能。有动必有耗，无物质补充，即不能尽其使命。吾师治伤寒，首重强心，忽略增液，是何故欤？愿先闻伤寒之所以注意强心之理。
师曰：心脏总揽全体血液，周流往复，循环无端。一方输送营养成分于各组织，内而脏腑，外而肌腠，莫不由其灌溉；一方转运代谢产物于各排泄器，以便排泄，如肺之呼炭、肾之酿溺、皮肤之发汗，皆来自血液。血液之来，心脏搏动之力也。吾人有生以来，心肌运动未尝有片刻偷闲，任重致远，为诸脏之冠。是以血不上脑，则神明不彰；循环而止，则呼吸以绝。《经》云：“手得血而能握，足得血而能步，目得血而能视。”机能不克离血而自用，人体不能离血而自存。其重要为何如耶？伤寒患者，邪留于营，正气欲邪之趋势向表，心脏不得不奋其余勇，努力促使血液循环加速，鼓舞汗腺，奋发为汗。一方排泄代谢产物以及蕴郁之毒素；一方减低高热，保持抗体之产生，所以遂其祛邪扶正之使命也。然心力有限，长期奋发，势必难支。伤寒极期，正邪交搏，互争存亡危急之秋也，短兵相接，不胜即败，是以心用衰弱者，预后不良。此吾治寒所以注重心脏之故也。
苏生曰：中西强心药之比较如何？
师曰：西药强心，效力准确，而药效不能持久，其为促进性也，譬如鞭挞驷马，而使之前进也。中药枣、附之强心，绝少副作用，而药力之持久，又为西药所不及，其为强壮性也，譬如击鼓行军，而使之气壮也。
苏生曰：千里之马，食不饱则力不足；心脏搏动，血不足则周转不灵。热病无不伤阴（物质因热而消耗），譬如久战，资源无不涸竭。增液者，增加血中浆液也，即所以增加心脏之资源也。强心而不增液，是无异于策疲乏之马而使之奔驰也，庸有幸乎？西医知液少血浓之理，而有盐水之输，则是中法早期增液，正未雨之绸缪也。究之强心为重乎？增液为重乎？
师曰：强心较增液为重。何以故？心脏为调节血液之枢纽，如首府之有交通部也。伤寒极期，心脏所负使命如战时之交通管制，紧张重要，胜于平时。脉管如铁道，支干网张；血液如货车，新陈俱载。无病之时，心脏假血液输送营养物质于各项组织，又借血液转运老废残物于排泄器官（肺之呼炭、肾之酿尿、皮肤之发汗），此其常也。洎乎大病之来，正邪相搏，心脏因抗邪而加重其任务，努力敦促血液趋向于表，使汗腺之血液充盈，俾得汗浆不竭，借收调温排毒之功。凡若此者，皆心脏鼓舞之力也。彼增液者，充其量，不过增加液体也。无论其所增者，为水分、为营养，皆须假道于胃，受化于脾，未尝闻有直接发生作用者也。且育阴增液之品，最难运化，即使中土未衰，而心力不振，未能奋发有为，虽粮秣盈车，其如羸马之踯躅不前何？时医好用滋阴增液之药，坐令阳气日困，心用日衰，而卒至不起，良可叹也。须知人体之真阳不衰，则阴液之来源不绝。夫阴生于阳，气化为津。脾胃为灌注之本，命门为化生之源。若中阳不败，则水少自然思饮；命火不熄，则阴液自为挹注。世未有阴药不经阳化而能自为润泽者也。伤寒极期，强心较重于增液，以增液之可缓，而心阳之不容或衰。此其五也。
评按：陈先生原来的问题是“吾师用强心发汗，而不再增液，其智者一失欤？”前面祝先生关于伤寒的用药的确没有提及增液。看祝先生的医案也的确不用增液。可是祝先生这里只是说“强心较增液为重”，似乎并不排斥增液，只是说强心更重要而已。为什么？大概没有道理说增液的不是，只能说强心较重于增液，但是在实践中我行我素，只用强心发汗不用增液。其实不妨同时用增液法，祝先生可以将石膏与附子配伍，为什么就不能拿增液与强心同用？章次公先生就常将附子与生地同用。他说：“附子强心，其效力最速最大，倘见一面津液干涸，一面心脏衰弱时，若专用附子强心，则其津液愈益干涸；若专滋津液，则心脏衰弱无效，于此可采用两全之法，即以附子与生地同用，则强心滋液，双管齐下，心脏既得维持，津液亦不至于涸矣。”（见朱良春主编《章次公医术经验集》第82页，湖南科学技术出版社1999年出版）
又，祝先生认为伤寒极期强心较重于增液，是与他的重阳观点一致的。所以这一段可以联系下一篇阅读。
总之，伤寒正邪相搏，正胜则邪负，邪去则正安。正盛邪微，病有自愈之理；正盛而处理无方，则邪有稽延之道。医者促令血液趋势向表，开邪机外泻之门，消除病灶（肠壁）之炎肿，舒缓中枢之紧张，所谓诱导疗法也。热而不令其亢，汗而务使有节，保持抗力之产生，调整废料之排泄，此所谓符合病理也。邪蕴血分，故麻、桂和营胜于豆豉；气壮则血活，故枣、附强心优于西药，所谓对证用药也。阳用不彰，阴津不继，则夺血伤液，耗气亡阳，此失治之过也。《经》云：“至道在微，变化无穷。消者瞿瞿，孰知其要？闵闵之当，孰者为良？恍惚之数，生于毫厘；毫厘之机，起于度量。千之万之，可以益大；推之大之，其形乃制。”此之谓也。
苏生欢喜赞叹曰：精哉！此伤寒极期机要之论也。知其一，万事毕。所谓一者，真理惟一也。人身因感邪而为病，血气因受邪而瞀乱，机能以邪激而变性，组织以邪侵而变质。驱邪之道，或就其病灶之所在而开逐之，所谓擒贼先擒王也（肺因抗邪而咳则宣其肺，胃因伤食而吐则和其滞）；或远其邪毒之所居而诱导之，所谓投鼠必忌器也（伤寒极期肠壁肿腐，峻下有洞穿之虑；结核咳呛，宣肺有咯血之虞）。夫汗下宣化，方法不同，而祛邪则一也。扶正之法，或直接输送营养，以补充消耗（例如西法之葡萄糖、维他命，中法之增液养阴等），是增补资源也；或敦促细胞之活跃，以创造抗体，是自力更生也。标本缓急，虽各不同，而扶正则一也。明乎邪正消长之理，则生死可决；熟乎气血剥复之机，则盈虚可调。调整机能之妄用，防止组织之变性，此伤寒极期之治法也。至于退行恢复之治则如何，愿卒闻之。
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