中医药出版社 2008-8-12 15:56
《祝味菊医学五书评按》精选之 极期篇第六（三）
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苏生曰：辛凉解表、甘淡驱湿、透热转气、清营泄结，皆有清名医叶桂天士之法也。《温热经纬》一书，详博明晰，为世医所习用，能于唐宋金元诸家外，别树一帜，以继轨仲景，亦专门之学已。学之得以风行一时，沛然而莫之能御者，盖必有其真焉。有清之时，名医辈出，叶、薛、王、吴，皆天才超绝之士也，于仲景《伤寒》外力辟榛芜，独开蹊径，其辨证之详晰，处方之精当，经纬条辨，概博淹贯，径窥轩岐之壶奥，羽翼长沙之功臣也。彼时医流于纤巧，亦有病轻体弱，不得不从权者。吾师一概非之，糠粃经旨，诬蔑前贤，得无为方家齿冷耶？作者谓之圣，述者谓之明，长沙《伤寒》，注者百余家，充其量明而已矣。叶氏创温热之说，吴、王从而发挥之，于是治温热之法益备，叶、王亦人杰哉。经文不可不从，先贤不可不尊。叛经违道，医所勿取；孤芳傲世，道莫能容。而又独行其是，据理力争，法峻词严，徒见其召谤而已，愿夫子三思之。
师曰：人事演进，学说日新，术无中西，真理是尚。鲁迅曰：上古无路，践踏丛莽而成大道，前人辟之，后人因之。吾人当开辟新路，不当因人而热。吾国医学，自祝由按导，以至针灸汤液；自经验口传，以至著书立说；自措手无法，以至有法可循；此皆前人辛苦艰难开辟之大道，实即前人追求真理之路也。学问无止境，吾人不当止于既得，宜勇猛精进，追前人所未到，求前人所未知，以竟前人未竟之功。苟前人之是也，将遵从之不遑，安敢糟粕经旨，诬蔑先贤？苟前人之非是也，如芝兰当户，有不得不锄者矣。夫仲景《伤寒论》者，证候疗法也；叶、吴温热病者，亦证候疗法也。有错综之证候，乃有错综之疗法。前人观察疾病之趋势，不外阴阳、虚实、寒热、表里八种类别，于是根据此种观念，发挥似是而非之学说。向者海禁未开，行远自迩，驾轻就熟，不得不借重旧有之学说。今欧风东渐，真理日显，医学非复吾国有者矣。仲景、叶、吴之创造精神未尝不令人钦佩，前贤归纳症状于八大类亦为临床诊断之一助，至于其所持学说未能尽善，有待于后人之修正。学说之演进不已，往往昨是而今非，后生可畏，安知来者之不如今耶？
评按：祝先生称《伤寒论》为证候疗法，叶、吴温热病亦为证候疗法。显示了祝先生高度的概括力，其义与之后人们概括出的中医学的特色在于辨证论治大体一致。祝先生认为证候疗法虽是对症状的归纳，但仍属似是而非，治病求本，本不在于证候。
恽铁樵曰：“吾侪治学，苟从《叶天士医案》或《温病条辨》、《温热经纬》入手，或从陈修园、喻嘉言入手，无论取何途径，入之既深，即如驴子旋磨，冻蝇钻纸，竭毕生之力，穷年兀兀，至于皓首，终不能出其范围。”盖师古不化，执着成见之咎也。苟能融会中西，探索真理，不通则已，通则豁然开朗，如登泰山之顶而望日出，气象万千，彼金元诸家，直足底浮云耳！
吾初来海上，访道一年，以为揣摩有得，出而问世，不见用于时俗，同道又从而诽谤之，跋前疐后，动辄得咎。然真理终有自伸之日，亦在于人为耳。
苏生曰：自古磊落奇伟之士，抱不世之才，每见厄于时俗。阳春白雪，曲高和寡；黄钟毁弃，瓦缶雷鸣。此人所不平也。吾师以矫然卓立之姿，力挽靡靡之风，其为人掣肘，想当然耳。奇闻怪事，可得而闻欤？
师曰：行云流水，事过即忘，盖亦恝置之矣。
苏生固请。
师思索有顷曰：吾为子述初次与国医界发生纠纷之事。民十八年，余讲学于国医学院。有学生徐某者，其父任要职于福星面粉公司，其次子病伤寒甚剧，诸医束手。其子因常问道于余，对于余之学说，影响稍深。于是延余往诊，则高热两旬不退，神昏谵妄，前医佥谓热入心包，主用清宫。余心知其非，拟与姜、附、麻、桂一方，服后诸恙依然，晨又为处方如昨。徐氏慌乱之余，又延名医某某等会诊，皆认为热药之误。一医且笔之于方案，谓邪入心包，误投辛燥，法在不救。于是怨尤群集其子。其子惶惶然趋车来访，不遇，又追踪至余亲戚家，窘态毕露，要余同归。余怪之，问曰：“前方服后，厥恙转好否？”徐子曰：“勿也。”余曰：“然则转变否？”曰：“未也。”余曰：“不好不变，药力未及也，何用惊为？”徐子嗫嚅曰：“名医某某等，佥谓服师药已无救矣。”余慨然曰：“若是，吾之咎也。”与子同归，既入门，某医方蹒跚下楼，相遇于楼次，时余方悬壶未久，夙在医会，心识其人，因恭叩之曰：“病者何如？”某医口衔雪茄翘指仰首而言曰：“休矣。”岸然扬长而去，其一股傲慢不逊、老气横秋之态，令人忿满难受。无已，忍气而入病室，其父蹙额相迎，其母悻悻相视。径诊其脉，信如徐子言，无佳象，亦未变也。乃询徐父曰：“主翁促余来，将何以为命？”徐父忸怩良久，讷讷曰：“无他，豚儿病笃，愿先生竭力焉。”余曰：“然则晨方服未？”徐父恧然曰：“顷间名医会诊，以为非是，未敢服也。”余曰：“然则名医必有奇方能立起沉疴者矣。”徐父愀然曰：“名医谓误服辛燥，不可救也。”言下唏嘘不已。余曰：“有是哉，病以吾药而剧，吾固不得辞其责。然吾知此病之不即死也。吾使人来侍病者五日。向所服药，过五日，其药性当已消矣。其不及五日而亡者，药之过也。吾诊所有招牌三，任汝三子撤下而毁之，主翁其鸣之报端，为庸医杀人之戒。苟过五日而不死者，非吾之罪也，任令更医调治，吾不复诊矣。”徐父长揖而谢曰：“吾辈固深信夫子者，医家有割股之心，先生既知其不死，幸始终拯救之。”余曰：“诺。虽然，有义务必有权利。”徐父欣然曰：“设吾子而生也，凭夫子之言，酬报不敢吝也。”
余莞尔而哂曰：“味菊岂贪酬报者哉！”徐父愕然曰：“然则夫子将何以教我，如夫子言，勿敢靳也。”
余曰：“取顷间毁我者之方案，交余收存，病愈后，即以此方刊布报端，言毁人者所不能治，而卒为被毁者所起，昭告天下之为父母者，俾知名医之言颇不可尽信，固不必明言为味菊所起也。所谓权利者，如此而已。”
徐父欢然曰：“谨如命。”其戚某，振臂而起曰：“他日病者起，而报章不为之宣发者，余愿负全责。”于是出纸笔，促余处方。余曰：“无更只字，连服两帖，不分昼夜进之，明早不需延请，余自来诊视。”遂长揖而归。次晨余径往破扉而入，朗声曰：“味菊来矣，昨宵病人不测未？”徐父自楼左趋跄而下，怡然而谢曰：“豚儿服夫子药，汗出热减，神静而得安寐矣，夫子真神人也。”复出纸笔，请处方。余曰：“无更只字，再服两剂。”次日仍照原方又服两帖，诸恙大愈。因谓徐父曰：“向者一纸热药，即被断为杀人。今连服六剂，而热退神清，岂天佑耶？”徐父谢曰：“微夫子真知毅力，犬子其坐毙矣，今而后始知名医之所以为名医也。”
其时国医界因力争卫生部排斥中医条例召开联合大会，众情激昂，议论纷纷，一致通过反对宣言。将散会，余若有所感，因起立向主席要求发言，主席许之。因问曰：“吾国医在社会上之地位如何？”答曰：“国医有数千年之历史，为大多数人所信仰，自有相当之地位。”又问曰：“国医缘何而得社会之重视？”主席曰：“此无他，国医能起人疾病，保障健康也。”又问曰：“有地位之国医，为社会信仰之中心，应有相当学识乎？”答曰：“诚然。”曰：“然则有地位之名医，一无相当学识，又复信口雌黄，攻讦同道而不负责任，吾侪当若何处置之？”主席慨然答曰：“此害群之马也，吾侪当除名惩戒之。”余袖出某医药方，将发言，时某医方高据主席团，会长知事不妙，亟摇铃散会，掖余入内室，长揖而谢曰：“今日为中医一致对外之际，请阁下顾全大局，勿以此授人话柄。”徐老相任亦从中调停，设筵于大加利。某某两医，强颜谢曰：“事出误会，愿阁下勿介意焉。”余亦一笑置之。自兹事起发生后，医界无复敢明目攻讦余者。或有见问于病家，但张口挢舌，作惊异态，曰：“峻哉！一击其可幸愈也。”如其不愈，摇首三叹而不语。此吾服膺真理，战胜邪说之一例也。
苏生曰：快哉！此吾师得意之逸事也。呜呼！事修而谤兴，德高而毁来。古今之所同慨，夫复何言。彼医阀，自恃名高，不可一世，得吾师小惩之，亦足为寒士扬眉矣。今当闻解惑之四。
师曰：大汗亡阳，久汗亡液，不当汗而妄汗之戒也。亡汗亡液，非汗药之过，医士发之不得其道也。夫亡阳者，虚脱之阶也。阳气之散失，或为妄汗，或为妄下，或为妄清。妄者，行之不以其理也。症候之反乎生理者妄也，越乎病理者亦妄也。医之为工，祛妄为事也。发汗之目的，在调节体温、排泄毒素也。亢温为生理所难忍，病理所不需，所谓妄也。凡物得其所需则适意而快然。故大渴得水，如饮琼浆；大寒得火，如亲冬阳；炎夏溽暑，雨过而人气爽适；肌腠壅遏，得汗而卫阳舒鬯。农夫耕作，汗出如洗，未尝亡阳者，以其汗之有当而泄之，非妄也。汗腺疲劳已甚，医者犹苛求其汗，如策耕牛于烈日之下，不恤其疲惫，而惟鞭挞从事，其有不力竭而猝倒者乎？大汗不致亡阳，亡阳者，医者妄汗之过也。汗资生于液，液资生于胃。久汗能使汗腺疲劳，其所以疲劳者，粮秣不继之咎也。夫汗多则液亏，水涸则引饮，生理调节机能也。彼浴室侍者，操劳于热气蒸腾之室，汗出未尝中辍，然未闻有亡液者，以其能及时补充其水分也。是故水浆之资源不断，虽昼夜挥霍，亦不亡液。
评按：“大汗不致亡阳，亡阳者，医者妄汗之过也。”问题在于，怎样算妄汗，怎样不算妄汗，祝先生自己没有进一步提示，因此这样的解答近乎空话。按一般人的想法，不该发汗的时候发汗，就是妄汗；或者，该发汗，但用药过峻，超过预期，也是妄汗。
先说第一条，伤寒发汗的指征祝先生没有说清楚。我们知道祝先生强调治疗伤寒需要发汗。他认为麻、桂为伤寒之主要药，无汗麻黄后入，有汗麻黄蜜炙，自汗桂、芍并用，汗多知、膏可兼。从他流传下来不多的医案看，大体上无汗的患者麻、桂肯定是用的，自汗的患者有的只用桂、芍，有的用桂、芍再加上麻黄。所以，问题主要在伤寒有汗、自汗等状态，具体是什么含义？有汗是不是指有汗而不畅，与自汗怎么区别，与作为顺候的自汗有节又怎么区别？还是自汗就是自汗有节的意思，具体又是怎样的表现？这些关键问题祝先生并没有说清楚，因此也就很难说清楚怎样用药了。
再看第二条，发汗药最峻烈的不过麻、桂了，若用麻、桂发汗都不至于造成大汗亡阳，那要如何才能导致大汗亡阳呢？祝先生光说自己用药不会导致亡阳，可是就是没说明原因。我们认为，关键的原因可能在麻、桂的剂量上。读祝先生的医案可以发现，麻黄大多用45克，桂枝也不过9克，这样的剂量与川医比起来要小很多。或许这可以叫峻药轻用吧，因此不会导致亡阳。
苏生曰：汗出水涸，则自然引饮，亦有不尽然者。夫湿热交蒸，热未胜湿，则郁闷自汗而不渴。热已旺盛，在经不在胃，则烦躁汗出而不渴；在下不在上，四肢濈然汗出，则燥结而不渴；在血分不在气分，则但欲漱水，昏沉而不渴。不渴者，不欲饮也。水饮中断，而汗出持续，体工为保持其仅有水分计，似不宜再令外泄，若再泄之，则为体力所不胜，是乃妄汗也。吾师主张始终用汗，将以妄为是乎？
师曰：渴者，体工需要水分之呼号也。夹湿不渴者，体中之水浊未净也。脾湿重者，官能障碍，是以虽热不渴。吾人体质上所蕴蓄之水分，约占全体百分之六十四，初非一汗而可尽竭其液者，是故汗出而水液足以维持其需要之成分者，无论在经在腑，皆有汗而不渴。即血瘀凝留，使水分不足，苟渴感健全，未有不渴者。夫漱水不欲咽，知内液之未竭，所谓局部干燥，犹是正气尚存。口干不欲饮，腺液分泌不旺，所谓津不上升，是乃阳用不彰。夫渴之感觉，司命于中枢，知渴不知渴，知觉神经之事也。脑府受病，则渴感知觉麻痹，即使水分挥霍殆尽，亦蠢然不能自觉矣。所谓昏沉不渴者，脑病也，非血病也。在经在腑，夹瘀夹湿，皆想象之词耳，此其四也。
评按：知道渴，会主动饮水。若不渴，则不会主动饮水，一面却不断地出汗，岂不要亡液？祝先生说人体水分占百分之六十四，不会一汗而竭。可是，陈先生的问题是“伤寒病期遥远，非可短期速愈也”，因此可能久汗亡液。祝先生还对所谓在经、在腑、夹湿、夹瘀导致的不渴作了论述。但是，像这样不渴而汗出，也不主动饮水，该怎么办呢？祝先生却一点都没有回答。接下来，陈先生还会追问。祝先生的回答“吾治伤寒……”云云，意思是他治伤寒是不会出现这些问题的，既然不会出现这样的问题，那就无所谓该怎么办了。这是不是应该视为搪塞呢？总之，这一问的回答，是不能令人满意的。
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