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邓铁涛倡寒温统一辨证

邓铁涛教授长期致力于外感热病学说的研究，20世纪50年代起就主张寒温统一，并提出了统一辨证的方案。近来又提出将伤寒与温病，逐渐融合为外感热病的宏伟理论构想，确属远见卓识。笔者认为，在现代医学的背景之下，伤寒与温病的区别，不是感冒与脑炎、肺炎、肠炎等不同疾病之间的差异，而是同一类疾病在发病类型、证候表现上的不同。也就是说，SARS既属于伤寒，也属于温病，同时也符合《素问》对于热病、吴又可对于温疫的定义。《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可的温疫、清代的温病论述的都是传染性和感染性疾病，有几十种之多，比如SARS、禽流感以及将来发生的各种瘟疫，它们都有发热的证候，故可以总称为外感热病。我们不能说《伤寒论》论述的只是冬季的感冒，而吴又可说的温疫、清代论述的温病是流脑、乙脑、猩红热。所以，《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可的温疫、清代的温病存在着统一起来的基础。
邓铁涛教授关于将伤寒与温病逐渐融合为热病的伟大理论构想，是我们课题研究的战略目标；邓铁涛教授在《实用中医诊断学》以及其他著作之中提出的统一辨证纲领，我们一定认真研究，充分吸收进来。同时，我们也预感到，这是一项重大工程，其结果将影响今后有关教材的编写，也势必对将来的辨证论治发生作用。正因于事关重大，既非我个人苦恼，也不仅仅是课题组的困惑，而是整个中医界必须面对的问题，因此才想求得海内方家指导与教诲。邓教授多次给笔者来信指导，并寄来有关大作以示鼓励，笔者深受教益。
邓铁涛教授告诉笔者，卫气营血就是辨证的法则、方法。他认为截断学说不够成熟，临床不易具体操作。他说，截断学说“以为温病的治疗要经过卫、气、营、血之历程，不知卫气营血乃辨证之法则耳”。“只提出截断一词，但如何截断，尚欠理与法，方与药等一套理论与经验”。诚如邓教授所说，这一次的SARS流行就基本不见营血证候，如何截断？中医向来主张辨证论治，在相应证候没有出现的时候，“截断”的依据就不够充分，也与传统理论不易融合。
关于温病、伤寒说来话长，他从50年代就提出温病发展了伤寒学说，两者可以统一起来。邓教授主编的《实用中医诊断学》收载了邓教授的“六经、卫气营血、三焦病机比较图”和“外感病综合辨证示意图”。邓教授解释说：“过去多认为伤寒与温病犹如水火之不同，两种辨证方法是不能统一的。其实《难经》说‘伤寒有五’，已经把温病归属于伤寒，张仲景继承《素问·热论》及《难经》之精神而作《伤寒论》。所以《伤寒论》中有‘太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，为风温’等有关温病的论述。但是由于时代所限，仲景之论确实详于伤寒而略于温热，温热病的辨证论治确为后世温病学家之所长。过去两派论争不息，实际上他们各有所长，所以把两派之所长，首先结合临床实际，在外感病的范围，从辨证上加以统一，实属必要”。
他说，伤寒温病如何统一，过去有几种方案，或以六经为统一纲目，或以卫气营血为统一纲目，或以表里寒热虚实为统一纲目。新中国成立以来，属于外感病的各种传染病的中医辨证论治成果报道不少，其中大多数是以温病学说辨证论治而取得的。
因此，邓教授回顾历史，可以看出伤寒学派与温病学派有逐步接近融会之趋势。为了探讨统一的途径，取长补短，兹拟订外感病统一辨证纲要示意图。邓教授的统一图，非常详细，容纳了现有伤寒、温病的主要学术内容，笔者完全赞同。但是，还是那一句话，如何使将来的外感热病新成果容纳进来，应该建立一套开放的体系，为发展预留足够的空间，使外感热病不断丰富。笔者试图用“病是河流，证是舟”的假说，提供一个思路。
试说五级病证诊治体系
外感热病是一个过程，是一群疾病的共同规律，而不是一个具体的现代的传染病，或一个具体的感染病。《素问·热论》、张仲景、温病学家都是针对一群发热类疾病的共有规律，提出了自己的观点。由于他们着手认识的具体疾病可能有所不同，个人的观察的侧重点不同，因而产生了不同的辨证治疗体系。
《素问·热论》外感热病六经分证示意图
《素问·热论》认为，外感热病虽然由伤寒引起，但是在他们描述的六经体系之中，既没有恶寒表证，也没有三阴的虚寒证候。发热类疾病，按每日传一经的速度传变。“两感于寒”者，其死亡多在六七日之间；死亡的原因，多是“热不为汗衰”、“狂言不能食”、“脉躁急”等等热甚而死。其愈合的“多在十日以上”，是逐渐恢复的过程。治疗主张三日以内用汗法，三日以上用泄法。
张仲景伤寒六经辨证体系示意图
张仲景六经辨证，首先强调分表里证，汗法只适用于表证；外感热病既有热势很盛的阳证，也有虚寒内盛的阴证；阳盛太过，阴盛不能纠正，都会造成病人的死亡；阳证阳热太盛，可以逐渐衰竭，转化为虚寒内盛的阴证。朱肱说伤寒“病不必起于太阳”，王好古、尚从善都认为伤寒有“太阳六传”现象；张仲景说“发热而渴，不恶寒者为温病”，温病起病没有恶寒的表证；这次香港陶大花园的SARS以腹泻为主，就好像是起病于太阴。三阴病除了与本脏腑经络的证候有关之外，多属于外感热病后期休克期的阴阳离决的死证。
温病学派对于外感热病的认识示意图
温病学派认为，温病初期可以有恶寒，与张仲景对温病的认识不同，只是他们认为温病恶寒很轻，不妨使用辛凉解表治疗；温病整个病程之中都以阳热伤阴为主，可以见到热邪内陷，闭阻窍道；或者出现出疹发斑，高热惊风，而很少提及阴证。也许战汗前后可以见到“寒象”，只是阳气内伏的外在假象，所以不能使用热药，更不需回阳。所以对外感热病的后期会出现阳气衰竭的危重症候，缺乏认识；对于外感热病，总结出许多很有疗效的新的治疗经验，发展了张仲景的学术思想。

外感热病综合示意图

外感热病是一个过程，《素问·热论》、张仲景、叶天士、吴鞠通都试图把握它们的变化规律。六经、卫气营血、三焦辨证，都是分阶段治疗。实际上，热病既有阶段，也有瞬间的状态，这瞬间的状态就是证候。阶段是有限的，而瞬间的状态是无限的。这就如同线段与点的关系，线段是由无数个点组成的。这些点是不停变化的，像九曲黄河水流上的小舟，我们不能刻舟求剑式地希望舟不动，证不变。我们的治疗，都是对应着一定的点，也就是病人相对稳定的证候。对应得越准确，治疗效果就越好。所以历代医家，都在总结，都在找点（证候）。把张仲景对于外感热病认识的示意图折叠起来，稍加整理，就可以看出人体在外感热病过程中的阴阳之气的变化、转归。大热的时候，进行治疗有可能会出现“脉静身凉”，豁然而愈的过程；也可以逐渐转化，由阳证逐渐转为阴证；也可以逐渐消耗，阴损及阳，阴竭阳脱，阴阳离决而死。
远远地看去，外感热病的示意图就像一个太极图，一个由阴阳之气互相转化、消长组成的太极图。当然，每一个轮回，都不是简单的重复，而是生命过程的螺旋式运动变化。历史唯物地看，任何过程都是由时空组成的，是唯一的。比如，今天我坐在这里，写我们的外感热病规律，我此时的状态、我的思考，都是唯一的。即使是我本人再一次做这样的工作，已经不是现在了，而是另外的一个时空。我们永远都不可能真正地回到从前，不可能回到当初。因此说，任何过程都是唯一的，是不可重复的。当然，这样绝对下去，就没有必要寻找规律了。很多现象，都可以在一定的条件下“重现”，这就是规律。这就是我们学习古人经验的前提。如果，每一个病人的病证都是不会重复的，那也就不会有规律被总结出来。只是病证的“重复”，受着许多因素的影响，比如致病因素、患者体质、年龄、季节、气候、饮食、性格、社会环境等等因素的影响，其重复出来的证候就会有所不同，差异性也就表现出来，治疗措施也会因此而有所变化，这就是中医辨证论治思想的意义所在。这是非常客观的、辨证的思想方法，是正确认识疾病，正确治疗疾病的先进原则，是人类的宝贵财富。

统一外感热病示意图
病证结合，就是阶段与瞬间的有机结合，是线段与点的结合，也是河流与舟的结合，结合得好就能比较理想地帮助患者恢复健康；结合不好，就可能影响、阻碍患者恢复健康。为此，笔者试图用“外感发热类疾病五级病证结合的诊治体系”，来包容古人的认识经验，并且为后来的探索留下足够的空间，使人类对于外感热病的认识不断深化、治疗措施不断完善，而不是永远停留在某一水平上。所以，新的外感热病理论体系，是一个开放系统，一个不断发展完善的系统。它不取消经典，而是让人们站在一个全新的立场上，重新认识经典、发展经典。
伤寒与温病论争了几百年，现在我们充分发挥想象力，让它们转向九十度，变成目标一致的平行体系，与瘟疫学说一起，共同组成外感热病的支撑体系，就好像“长征三号”捆绑式火箭，瞄准外感热病，发挥威力，攻向瘟神。
笔者认为，外感发热类疾病统一辨证，可以粗略地分为五级病证结合的诊治体系，第一级的病就是热病，它包括所有以发热为主要表现的疾病。第二级的病，根据古人的认识的不同，分成广义伤寒、广义瘟疫、广义温病三大体系。第三级体系的病，包括以六经、三焦、卫气营血和邪伏膜原概括出来的病。第四级是用治法概括的病证，第五级是古人有效方剂认识、概括的疾病。笔者试图用这样一个大筐子囊括所有符合体系的古今认识，并为未来预留空间，可以在各个不同的级别上发挥、创新。
五级病证结合诊断治疗体系示意图
双黄连针证、清开灵针证、鱼腥草针证等等，都是中医热病治的新成果。因为一味鱼腥草，也是富有许多成分的复方，而非单成分西药，应当作为中药的新成果纳入进来。

:handshake :handshake 突然之间的感觉,中西之间,也如伤寒与温病.