我对“诊法常以平旦”的认识

我对“诊法常以平旦”的认识
2006年1月12日中国中医药报 第2472期
     《素问·脉要精微论》提出“诊法常以平旦”观点后，历代医家均注解为“诊病切脉应在平旦(清晨寅卯辰之际3～9时)”。笔者经多年研探，认为此说是对经文的误读误解，原意应是：对初始学习脉诊之人，指导其练习，掌握“常脉”的最佳时间。

    平旦时脉象最能反映“常脉”特征

    本条经文是黄帝问岐伯“诊法何如”时，岐伯所答：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。该篇所讲是脉学要领。因此，不单单就脉而论脉，而是强调脉诊与四诊合参，脉诊与四时合参，脉诊与神色形态及尺肤合参，脉诊与病因病况合参等。显然，这些都是初学脉诊者首先必须掌握的内容。论中更以“持脉有道，虚静为保(宝)”，诲人以神情安定，专心致志。其间脉象的真正认识和分辨，又是关键所在。只有“以常衡变”，方能鉴别病脉。初习脉者因而必须先懂“常脉”，即“平脉”。而正常人的脉象，则以“平旦”最为平和协调。因此，平旦之诊是习脉者认识常脉的最佳时段。同时，正常无病之人平旦时的脉象，最能反映“常脉”的特征，由于此时阴阳和顺、气血和畅、脏腑和调，故脉象亦随之而和柔。无论四时平脉抑或五脏平脉，都有不大不小、不浮不沉、不疾不徐、不软不硬，呈现着浮而不脱、沉而不绝、硬而不坚、软而不断的状态。把这种“常脉”反复揣摩之后，习脉者自然领悟深刻，便于鉴别其它病态下的脉象，达到胸中了了，指下昭明。

    限定平旦诊脉不切客观实际

    把“诊法常以平旦”解为诊病号脉的时间界定，较早提出者系明代马莳(字仲化、元台)。《黄帝内经素问注证发微》注称：“此以诊脉之时候言之也”，“惟平旦之时，则夜尽方昼，营气随宗气以行阳经”，“饮食犹未进，而胃气尚静，经脉则未盛，以诸经之脉法未淖也。经脉则调匀，以经脉则未甚旁行也。气血则未乱，以事未甚扰也，故乃可诊有过之脉。”马氏前后各注家，虽未直言“此以诊脉之时候”，但大多随文衍义，把诊病时号脉的时间定在平旦。历版中医教材在论述“脉诊”时，都引本段经文为证，明立诊脉时间“以清晨(平旦)未起床、未进食时为最佳”。

    其实把诊脉的时间，限定在“平旦”，是不切客观实际的。姑且不论其机理何在，仅就历史和现今的医患状况分析，这种“诊病限时号脉”的整体诊疗模式，是不现实的。首先，在《内经》及其之前的时代，医疗条件不如现今。当时对医学的认知程度，以及病人的经济、交通、运输等条件，能够及时赶到医人住所或及时请到医人者，已是万幸之事。另外，即使能及时就诊，而疾病发生(特别是急暴之病)，能恰在夜间而忍耐到平旦吗?古代并没有医院及专设病房(床)，医者如何在凌晨给以诊脉?现代病房住院患者，也少有3～8时查房的。虽然有的病人可能赶上9点之前诊查，但也大多起床后活动较多(如洗漱、晨练等)，且多已早餐。古今都有出诊上门或住于病家诊治者，但大多系暴病或危重及行动不便的患者。试想，此类患者，能等到翌日平旦?至于那些慢性病及能行走的患者，绝大多数是自己上医者处就诊。那些医患居住毗邻较近者，当就诊时也已包括行走在内的活动，使经脉、络脉及气血有所“扰动”。因此，诊病限定平旦，通常是不存在的。作为具有高度智慧、仁德，治学严谨的《黄帝内经》，能不考虑这诸多因素在内吗?再者据经文描述的早晨人体内环境状况，应是无病状态，阴阳和、经络调、气血衡，疾病何来?又何来“有过”之脉?若已患病，难道平旦时就不出现阴阳不调、经络不畅、气血不乱的病机和脉象?若果真如此，平旦时诊脉，岂非把有病当无病、大病当小病?当然，由于人体经过一夜休息后，各种疾病的病痛表现，于平旦时会相对有所缓和，《灵枢·顺气一日分为四时》的“旦慧”之理，也在于此。不过这是相对病情的症状而言，其反应病机实质的脉象，也不会因一夜的休息而改变。

    重新句读原经文

    造成以上概念混乱的原因，我认为系对经文断句的不确切所造成的理解误差。首先，本段经文之前的“诊法何如”句，本为黄帝请问诊脉的相关问题，当然亦包括学法在内。所以岐伯在回答时，必然先从初学谈起。这便是初学者应当在早晨多诊正常人的脉象，即所谓“常脉”或“平脉”。只有知其常，方能晓其变(病)。 鉴此，本段经文的句读应断作：“诊，法常，以平旦。阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。所谓“诊”，是针对所提诊脉问题的约略代称(包括学习法)。所谓“法常”，是取法、效法、遵法于正常人的正常脉象。所谓“以平旦”，是明确告知初学脉诊者，应在清晨时，多诊无病之人(常人、平人)的脉象。经文以下六句，进一步阐明了平旦常脉产生的机理。最后一句，画龙点睛地指出，正因真正懂(识)得了正常之脉，所以才可以再诊“有过之脉”。(孟琳升 包头市杏林中医研究院)

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