《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——十枣汤

    152. 太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒着，此表解里未和也，十枣汤主之。
  十枣汤方
  芫花  甘遂  大戟
    上三味、等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
《伤寒论临床研究》
    本条是外感风寒引动水饮，饮邪于胸胁脘腹的治疗。
    “太阳中风，下利呕逆”，似太阳阳明合病，太阳中风本应用桂枝汤，合病则应用葛根汤，再重则加半夏汤(呕)，但非也!此外有表邪里有水，故说“表解者，乃可攻之”，即表解后攻里之邪气。
    “其人漐漐汗出，发作有时”，是说其人小小汗出，“发作有时”是指下例证状发作有时。如“头痛，心下痞硬满”，头痛发作有时，这不是表证头痛。因“心下痞硬满”，太阳中风无此证，又似少阳。“引胁下痛，干呕短气”，引胁下痛，干呕亦似少阳。但短气属里，非少阳之半表里，因其无往来寒热，故不是少阳证。
    “汗出不恶寒者，此表解里未和”，阳明有汗出不恶寒，但无他证。故不是阳明。亦不是结胸，太阳中风没有用过攻下，下利是自己来的，但机制有些与结胸相似。自利里气亦虚外邪始入，此不单是外邪入的一个方面。
    亦不是痞，也不是少阳，也不是太阳。文中说“里未和”，病为原来有水气，但无太阳中风引动则不发作，这是外受风寒，正气与邪搏，则旧的里疾乘虚而起。这种内有水饮的患者，感受风寒之时，如果不变此证，也可变为小青龙证。病人再有自“利呕”，说明邪得泻出，故不用小青龙。而用攻水药。
    小青龙汤证是外有风寒里有水，发作有表证未解。
    十枣汤证是外有风寒里有水，表因自吐利后，汗出而解，此水为重点。即以水为主，据心下痞硬满引胁下痛、汗出不恶寒而说明无表证。脉在此条未讲，也应为实。
    十枣汤中芫花性味辛温，甘遂大戟均较苦寒，虽性味不尽相同，但其攻水之功用相同，其区别为：芫花能消水饮痰癖，治膈以上之水；甘遂可行经隧之水湿；大戟又专泻六腑肠胃之水。三者同用对非体实邪盛者，尤当慎之。但在服法中说“先煮大枣肥者十枚”可在扶正的基础上驱邪。药末“强人服一钱匕，羸人服半钱”。提示对此峻猛攻水药物用量很少。
    余于临床应用此方常按原方此例，以枣泥合丸，如梧子大，早晚各服10粒，若不泻时，每次加二丸，逐渐加量，以泻度，是遵“下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养”之旨。常用本方治疗慢性支气管炎之痰饮喘咳，渗出性胸膜炎之胸腔积液，或肝硬变及慢性肾炎肾变期并胸或腹水，急性黄疸型传染性肝炎暴发腹水等，均可酌情使用。其具体用法除上述之外，攻法与补法或辛甘淡渗利湿法交替使用，使水邪胸水腹水得到控制，不再增加或稍有减少之势则可停用本药攻法。
《伤寒论诠解》
    [解析]  本条论述结胸类证——胁下悬饮的证治。
     在太阳中风的病程中，可续发水邪的凝结而成悬饮证。其病位，即水之巢穴虽在于胁下，但其影响所及，却是表里内外、三焦上下无所不有。故水饮注于下则见下利。水饮逆于上，则见呕逆。由于水饮之巢穴深居于胸腹之间，两胁之下，非一般渗利之药所能取效，故当用攻逐泻水之剂。但应注意在表邪尽解后方可议攻，以免因攻伐水邪损伤正气，而招致表邪的内陷。故仲景告诫曰：“表解者，乃可攻之”。
    由于水饮之邪变动不居，故或见之证颇多。如“漐漐汗出，发作有时”，为水邪外肌腠皮肤，影响营卫失和所致，“头痛”，为水气上逆，冒蔽清阳所致。此汗出、头痛，类似太阳中风证，故也有的注家将本证划归太阳病类证。然本证微微汗出，却发作有时，头虽痛而不恶寒，故又与太阳中风证不同。“心下痞硬满”，为水结胁下，影响中焦气机不利所致，类似结胸，但并非结胸；“引胁下痛”，则为本病之主证，不仅指心下痞硬满牵引胁下疼痛，而且包括转侧身动，甚或咳嗽、呼吸、说话等，都可引起胁下作痛。此乃因水之巢位在于胁下，使局部气血壅滞、筋脉不和所致，“干呕”，为水饮犯胃，胃气上逆，“短气”，为水饮迫肺，肺气不利。真可谓是水势泛滥，浩浩莫御。若当其时而见汗出不恶寒，是为表邪已解，仅是里有水饮，故云“表解而里未和”，可予十枣汤攻之。
   《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》把本证称为“悬饮”，列为四饮之一，论述较详，若能结合学习体会，则可加深理解。临床辨识本病，当须掌握以下几个主证：胁下疼痛，心下坚满，咳逆短气而呕，颜面可见黧黑或发青。治疗应当抓住病之根本，攻逐胁下水之巢穴，不要光看到水邪影响所及的各种表现，而去一一对证施治。同时，此种水证，非一般利小便之法，如五苓散辈所能及。因其有形之水饮已聚结胁下，筑巢而居，若非峻剂，则不足以疏决外出。
    《嘉定县志》载一医案，可谓是生动实例。太仓之地某武姓之妻，证见起立如常，卧则气绝欲死，求医无效。时有名医唐得明，诊之为“悬饮”，辨证云：“饮在喉间，坐之则坠，故无害。卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也”。投以十枣汤而平。
    十枣汤为峻下逐水之剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒泻水有毒之药，三者合用，可谓集泻下逐水药之大成，其性峻烈迅猛，可直达胁下水巢，一鼓而破之，使水饮之邪溃泻而下。然而本方却不以甘遂等三药为名，反名为“十枣汤”者，意在告诫人们：祛邪勿忘抉正，保胃气、存津液，犹当牢记。因胁下之水非攻不可，故必用逐水峻药，而正气之伤也不可不顾，故扶正之品也在所必用，方能达到祛邪不伤正、扶正不留邪的目的。既欲扶正，何不用参、芪之辈?因虑其甘温补气，而碍于攻下。甘草性味虽然甘平，但又与诸逐水药相反，不可为伍。最为相宜者，则莫过于大枣。  《神农本草经》谓：“大枣味甘平，主心腹邪气，安中养脾，……补少气，少津液，……和百药”。可见大枣既可补养脾胃，益气生津，又能缓和药性，以制诸药之毒。原方大枣用十枚，要求选用肥大者，若是瘦小者，当用至二十或三十枚，煮成浓汤，再纳三药之末1克至2克，清晨空腹服下。因药末对口腔粘膜有较强的刺激作用，使人难以耐受，故切勿将其直接投入口中。今也有人将药末装入胶丸中而用枣汤送服，此法亦可行。若服后泻下量少，病则不除，可酌情加量再服。得畅快之利后，则以糜粥自养，调理善后而安。
    现时常有报道，用本方治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、腹水等病证，效果比较满意。但本方毕竟药性峻烈，使用时必须慎重。

十枣汤————难用！！！！！！！！

为什么很少见到？