[病案讨论]难病求医（7年未愈）

前段时间治疗的总结：
前段时间给方文的治疗可以说不是令人满意，现在把治疗的方法和思路进行总结一下，希望对大家有所启发。
柴胡25 黄芩10 红参15 法半夏20 桂枝20 白芍15 苍术20 茯苓30 干姜40 厚朴15 枳实15 川芎15 当归10 泽泻20 草果15 桃仁10 丹皮10 丹参20黄芪20 葛根20炙甘草5 生姜20 红枣8枚
这是柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散的加减，其总体的思路是针对其肝郁脾虚水湿和淤血阻滞的情况，但黄芪，红参，当归，白芍在其中起到了阻滞其他的药物运化水湿的作用，去掉后效果好些。
这是会联想的风 先生对药方的详细剖析：
首先我用柴胡桂枝的道理是解决你的气机淤滞和太阳经输不利的问题 ；
而理中是针对你的中焦寒饮的问题 ；
加当归芍药散是针对你由于长期的湿阻中焦所造成的血亏水盛；
而加桂枝茯苓丸就是针对你的长期寒湿阻滞所造成的经络不通的问题，但主要的是针对你的中焦寒湿，其他的只是起辅助的作用 。
所以我在最后要你买理中就是加强这方面的作用。
这是我在后面给方文的回贴。
但后来在原有的基础上加大黄和茵陈方文的感觉很不好。
方文，昨晚我和诸位医生讨论之后仔细的考虑了你的病情，发现你的病情不光是寒重，中焦湿滞和血淤的情况也很严重。像你这样病程较长的人，在治疗上就需要有足够的细心和耐心了。而且你现在湿滞的情况也较强烈的表现出来时，给你开的药方也要有所变动。小柴胡加五苓散加桂枝茯苓丸：
柴胡20 法半夏20 茯苓30 猪苓20 泽泻20 茵陈30 桂枝15 苍术15 桃仁8 丹皮15 丹参20 泽兰15 厚朴15 枳实10 桔梗15
5副
附子理中丸不要停。
这是我在随后给方文的帖子，他服用后时好时坏，主要是因为天气的关系。
今天的感觉不错，前二日不适的症状基本上消失了。看来我真的不适合吃茵陈啊，呵呵。
大便正常。全身较畅通。
舌苔无变化。
这是方文服用之后的反应。
柴胡25 黄芩10 红参15 法半夏20 桂枝20 白芍15 苍术20 茯苓30 干姜40 厚朴15 枳实15 川芎15 当归10 泽泻20 草果15 桃仁10 丹皮10 丹参20 黄芪20 葛根20 炙甘草5 生姜20 红枣8枚


2004年4月3日
早晚各服一次药，共一副。
每次吃完药后，腹部很快发堵，感觉肠内有气体排不出去，整个一天只排出少量气体，而且非常费劲。这个情况持续了一整天，腹部总是堵得慌。腹部发堵导致痤疮有点复发。
身体其他部位（尤其是后背和四肢）感觉较舒畅，身体略感融合。
舌苔分布和形状无变化，但是厚度减小。
大便两次，大便发粘。
疲劳感无明显变化。
总的来说，此药感觉药性柔和，好像有安神的作用。以前经常情绪烦躁，现在感觉很平静。
这是方文服用之后的反映。
昨天晚上我和山野先生做了交流，他认为你现在的情况为寒湿客于经络，可以在现在的方子加羌活10 独活10 防风5。
这是我和山野先生交流之后给方文所加的几味。
2004年5月15日 周六

柴胡10 法半夏30 茯苓30 猪苓20 泽泻20  桂枝20 苍术30 丹参20 泽兰15 厚朴15 枳实10 桔梗15  威灵仙15  羌活10 独活10 防风5 大腹皮10       加


昨天晚上、今天早晨各吃了1/2副。感觉不明显，后背和四肢轻微难受，腹部发堵有所缓解。精力有点差。
情绪较安定。这一点让我很高兴，以前总是挺急躁的，不是我性格的原因，而是身体虚弱导致的一种病态反应。
下午腹部受凉，腹痛，然后大便。这个现象经常发生，昨天也是这样。
这是方文服用之后的反应。
这一阶段的治疗的总结，总的说来，这一阶段的治疗是有一定的效果的，方文除了后背的紧张有所缓解外，还有情绪也有好转，他说以前的情绪很急噪，但服药后这种情况就有了好转。

2004年5月17日 周一

附子10 白术15 茯苓30 白芍10 干姜20 泽泻20 花椒10 葶苈子10 大腹皮15 威灵仙15 丹参20 桂枝10 厚朴10 桔梗10



首次吃这个方子。
昨天晚上、今天早晨各吃了1/2副。总体来说，感觉不佳。今天早晨醒来，后背和四肢僵紧难受，身体比较倦怠，腹部明显发堵。
下午腹部有热感，但是仍然很不通畅。
全天感觉都比较难受，胃口还轻微疼痛。
我想详细说明一下，我的腹部总有发堵的感觉，但不是发胀的感觉。发胀是肠内压力较大而向外膨胀，我没有这种感觉。我就是感觉腹内不通畅，气体排不出去，停滞在肠内。经常有放屁很困难的现象，即用很大力才放出一点。

这是真武汤加已椒苈黄丸的加减，主要是针对方文的中焦寒湿和淤血的情况来作出的调整，但方文吃后很不好受。
羌活10 独活10 防风10 白芍10 陈皮10 枳实10 厚朴10 苍术10 炙甘草5



首次吃这个方子。
昨天晚上、今天早晨各吃了1/2副。总体来说，药性柔和，无强烈反应。后背和四肢比昨天轻松了一些，精力有一点改善，腹部仍然明显发堵。
今天天热，我穿的衣服比较多，脸上的痤疮又起了几个。
这几天牙龈一直轻微疼痛。每天傍晚5点——6点，左侧肋下的部位疼痛，可能是胃疼，这种情况持续好几天了。
2004年5月22日 周六

党参10 白术10 茯苓20 法半夏10 陈皮10 木香5 砂仁5 炙甘草5
葛根10 黄连5



首次吃这个方子。
昨天晚上吃了半副。今天早上醒来，感觉身体疲劳沉重。这主要是由于昨天疲劳过度，晚上没有睡好的缘故。于是没有再吃剩下的半副。全天感觉都疲劳，但是腹部发堵的情况却好了一些。

2004年5月22日 周六

大黄12（后下） 附子9 干姜6 人参15 甘草6 木香15 枳壳15 厚朴15 乌药15大腹皮15


首次吃这个方子。
昨天晚上和今天早晨各吃了半副。没有明显感觉。
今天早晨大便一次，发粘，排出困难。下午又大便一次，较稀不成型，便前腹痛。
一整天都很疲劳，主要是昨天疲劳没有恢复。
这是银花给方文所 开的方子。
2004年5月25日 周二

大黄12（后下） 附子9 干姜6 人参15 甘草6 木香15 枳壳15 厚朴15 乌药15  大腹皮15 黄芪30 羌活12



昨天晚上和今天早晨各吃了半副。药性柔和，身体轻快了一点。总体来说，没有明显感觉。
下午大便一次，较稀呈粥状。便前腹痛。
一整天都比较疲劳，但比前两天有所恢复。
我又抓了两副，继续吃吃看。每次加羌2004年5月26日 周三

大黄12（后下） 附子9 干姜6 人参15 甘草6 木香15 枳壳15 厚朴15 乌药15  大腹皮15 黄芪30 羌活12



昨天晚上和今天早晨各吃了半副。
一整天都非常疲劳！！！
腹部发堵略有缓解。
尿较黄。
活好像都感觉不错。
方文的病情在这一阶段的治疗没有进一步的好转，在和我进行了语音聊天后，我对他的病情进行了总结，我发现他一用羌活独活和防风后的感觉很好，而用了理气通下的药物后感觉不太好。我分析后发现前面的药物有上行的作用而后面的药物有下行的作用，也就是说，只有上行的药物才能使他感觉好一些。这时我想起了张锡纯先生的升陷汤。

实际上我从一 开始的思路也就是直接针对脾胃，在治疗了一段时间后我和方文进行了视屏，我发现他前面的舌苔已经和正常的舌苔差不多了，后面还有腻苔。这说明他身体内的水湿有一部分被化解，当时我还要他把舌头翘起，发现他舌下还有青筋比较明显，这说明他体内的淤血还没有根本的改善。我认为他体内的水湿已经没有大碍，淤血还要考虑，但他还是有很明显的症状表现，我觉得还是要从另一个角度来考虑问题了。我认为他现在的情况有中气下陷的内因。
这是我对于他前一段时间的治疗结果的总结，希望大家能有所借鉴。

      会联想的风先生的思路我很赞同，我想先消浊导滞，下一阶段再益气升阳。其实先生也清理过肠胃，但我认为不宜用大黄，所以用山楂、莱菔子15克。患者用过先生或本人之方后的反映对我们明确诊断当有参考价值。      

杏林箫客：
您有没有QQ？烦请告知，最好现在就告知。

UC号：87987288。但今晚无法对话，耳机坏了。电话联系吧，在短消息中。

这个患者的病原，是肾寒。
须以王道治法调理，不可言下。
下则变成胀满。

下面引用由星河在 2004/05/30 08:19am 发表的内容：
这个患者的病原，是肾寒。
须以王道治法调理，不可言下。
下则变成胀满。

星河先生：
您能否详细说说我的病源为什么是肾寒？您以前见过我这种病例么？

先天不足,后天补,先天缺一,后天补十.不清楚自己缺什么,单靠药难以改变你的一切.要治本,必须提高自己的体能及解毒.

                             患者阶段小结：
    ———不算小药方，我已经吃下四副汤药。总体说来，效果是相当明显的，真出乎我的预料。虽然是很热的药，药店抓药的人都感到疑虑，但我服药后并没有明显感到上火。后背和四肢难受的感觉大幅减轻。尤其后背感到结实了许多，这令我十分高兴。腹部发堵的感觉也有所缓解，虽然并不明显。疲劳感减轻，精神好些了。舌苔无明显变化. 值得注意的是，以上都是发生在身体不怎么消耗的情况下。一旦有点轻微的活动，疲劳感仍然很明显，并且后背也开始有异常感觉。也就是说，我的耐力明显不如常人！ 我唯一感到担心的是，药效这么迅速，能否持久？据一般的经验来看，如果药效来得快，那么去得也快。
由于上午劳累过度（其实也就是比平常多劳动了一点，我就受不了了），后背和四肢非常难受。于是熬了两剂中药，下午一时服下一剂，下午二时，身体开始大量放屁，后背和四肢难受的感觉立刻缓解了许多。下午五时服下一剂，没什么反应了。由于今天实在很累，所以感觉非常疲劳。 大便发粘，排出较费力，不干燥。排出的大便总粘在便池上，冲几次才能冲干净。
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          肾寒最容易出现的症状是：
              1、形寒肢冷，特别是冬天，睡时无双足不暖。——此患者冬季怕冷（阳虚）、夏季怕热、经常耳鸣。（阴分不足）、睡时无双足不暖现象。故虽有阳虚之症，但还不是主要矛盾。
              2、夜尿频多——此患者不腰膝酸软。不夜尿频多。
              3、大便稀溏———此患者大便发粘，排出较费力，不干燥。排出的大便总粘在便池上，冲几次才能冲干净。———湿性粘滞之象比较明显。
              特别要注意的是：患者若大量放屁，后背和四肢难受的感觉立刻缓解了许多。————这说明此患者“阳虚”兼“阳郁”，“阳郁”才是主要矛盾。
              三七先生已用过大剂量的温阳之品，效果虽然相当明显，但病情始终反复，这从另一个角度说明，有必要温阳，但不能执著于温阳。
              另：此患者渴喜热饮；吃冷食胃不舒服；腹部经常有发凉，一到傍晚容易受凉，然后腹痛排大便；———这说明中焦（脾胃）之寒甚于下焦（肾）之寒。
              嗜卧贪睡、困倦乏力、但不腰膝酸软。———此湿困于脾，而非“少阴之为病，脉细微，但欲寐也”！
              治宜附子理中汤加莱菔子、山楂之属。   
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                             一味莱菔子  功胜三剂药
                                     王益谦
    1936年秋，予随师陆正斋先生侍诊。一日，李堡镇有洪某因患痢，邀陆师会诊。病家事先邀约之当地名医，已在等候，并初拟一方候商。陆师诊察完病人，从容查阅前医三方，然后对照亲获之四诊资料，综合分析，发表自己的见解，就前医新拟之方，举笔加上莱菔子三钱，并命即服。当时诸医中尚有表示不惬意者，孰知煎服之后，病人当夜滞下之症，明显好转，开始索食。次日，请医复诊，其中某医称赞陆师日：“一味莱菔子，功胜三剂药”。意指病人前服三方，未得取效。今方中仅加莱菔子一味，即建奇功。
   
    洪某患痢已6日，服药3剂、胸痞纳呆飞里急后重之症未得缓解，诸医咸认为高之体不耐消导。陆师观其舌苔中心厚腻，中脘仍有阴闷之感乃伏暑夹湿，蕴结肠胃所至。前方祛暑化湿，调气活血之药已备，但消导之晶尚缺，胃肠中无形之湿凭藉有形之积滞，相互胶结，羁绊不去；有形之积滞不去,无形之暑湿难消。《本草从新》谓莱菔子炒热治下痢后重、止内痛、洋食除膨，所以治痢古方《援绝神丹》将莱菔子列为主药，即本此意。
   
                                                                      摘自《长江医话》P906
    列举此案，意在说明莱菔子之功用不同于大黄。

    网上诊疗比门诊累多了，话不说透，让人疑惑重重，若想把道理讲清楚，一打字就去了半天，哈哈！